現在位置：
台中榮民總醫院過敏免疫風濕科 陳得源 主任
2011年美國風濕病學會(ACR)及歐洲抗風濕聯盟(EULAR)共同研議了最新的類風濕性關節炎治療指引，其中特別提到了患者也應參與療程的選擇與決策。藉由了解自己的疾病指標，並與醫師一起設定治療目標，對抗疾病的漫漫長路可以走得更積極、更有方向。
<<內容開始>>
類風濕性關節炎的治療目標是甚麼呢？主要有減輕症狀、預防關節破壞、回復正常生活及社交活動。這些目標都有對應的評量標準來量化，例如：「緩解」就是衡量關節症狀與生活功能的指標，也是目前公認最重要的指標。2011年ACR及EULAR共同制定的「緩解」最新定義：關節腫脹數目、關節疼痛數目、病患整體自評分數皆≦1，或是CDAI臨床疾病活動度指標(註)分數≦2.8。
要達成治療目標，最直接有效的方法就是抑制發炎反應。類風濕性關節炎的病理機制複雜(圖一)，有的患者僅需傳統藥物如類固醇、疾病修飾藥物就可以有良好的效果，也有的患者試過多種藥物仍無法控制疾病。由於醫學研究的進步，目前已發現有一些方法可以協助判斷患者治療的預後結果，例如血清中類風濕性因子(RF)、以及抗環瓜胺酸抗體(anti-CCP)等檢測，提供醫生及患者在選擇治療製劑時的參考，讓病人可以使用合適的藥品來控制病情，這也就是目前正推廣的個人化醫療概念。
圖一、類風濕性關節炎的自體免疫病理機轉
類風濕性關節炎的治療，特別是頑固型的患者，在生物製劑問世之後，有了長足的進展；不再是「通殺」式的抑制發炎，而是選擇性的作用在某些特別的細胞。就像傳統藥物一樣，生物製劑也不是對每一個人都有效，例如約有30%的患者使用抗腫瘤壞死因子治療是無效或因副作用而無法使用。此類病患通常會轉而使用不同作用機轉的生物製劑，例如B細胞標靶治療製劑之莫須瘤以及今年7月衛生署核准的全新作用機轉的生物製劑安挺樂上市。安挺樂（ACTEMRA）是一個抗介白質六接受體(anti-IL-6R) 的人類化抗體，用以阻斷介白質六(IL-6)促發炎激素的作用(圖二)，它是由日本研發治療類風濕性關節炎的新藥，可以同時多管齊下抑制免疫發炎反應、滑膜增生及關節侵蝕。使用方式為每個月打一次點滴，每次大約一個小時。在臨床試驗以及他國使用經驗中，使用4週後就可以感受到症狀改善，並且在達到「緩解」的效果尤佳；使用半年後，有三分之一的類風濕性關節炎患者達到緩解；一年後則有超過50%的患者達到緩解，並可持續維持五年以上。另外，過去研究也發現類風濕性關節炎患者體內的IL-6濃度與患者的貧血及疲倦症狀有相關，因此根據臨床試驗結果顯示使用「安挺樂」治療也能改善患者的貧血及疲倦症狀，使患者整體的生活品質獲得顯著提升。
圖二 ACTEMRA的作用機轉
目前中華民國風濕病醫學會推廣123達標治療新概念：每「1」個月回診評估、須達到「2」個治療目標(疾病緩解及生活品質最佳化)、「3」個月未達標即調整用藥。「緩解」是一個動態的概念，除表示症狀消失或是壓制到低度表現之外，還需要持續維持在這樣理想的狀態。為了達到理想的治療目標，新藥的加入將可幫助醫師及病人達成個人化醫療之目標。
註：CDAI=(28痛關節計數) + (28腫關節計數) + 病患整體自評+ 醫師整體評估
金琳 訪問／整理
生物科技的進步，給慢性病患帶來福音，目前廣泛使用在類風濕性關節炎患者身上的恩博〔Enbrel〕針劑，雖然造價昂貴，健保局嚴格把關，許多嚴重病人仍趨之若鶩。得了治不好的病，病人最想問醫界學者，難道研發不出可以永遠斷根的藥嗎？2005年6月，台醫生技公司宣佈一個好消息，一種屬於單株抗體的新藥，已經通過動物實驗，將朝向治療紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等自體免疫疾病大步邁進，待完成人體實驗，即可挑起濟世救人的重責大任。以下是台醫生技董事長林榮華博士的訪談記錄。
1.請解釋Antibody-168單株抗體的出處及製造成本？
答：Antiboty-168單株抗體是取自老鼠身上的細胞，採用分生技術製造出擬人化抗體，它最大的特性是可以辨識人體免疫系統裡Ｔ淋巴球細胞的蛋白質ＣＤ162，並且進一步殲滅活化晚期的Ｔ細胞，使它無法產生自體免疫疾病。至於製造成本，在尚未完成人體實驗前，不易估算。
2.自體免疫疾病多肇因於免疫系統失調或混亂，單株抗體如何使活化的淋巴球死亡？
答：每個活化的Ｔ細胞，大約可維持活化狀況約3～5天，在動物實驗中，我們趁它發病時，注射Antibody-168單株抗體，結果療效極好，學理上叫Clone deletion，也就是清除特定Ｔ細胞株的意思。
3.單株抗體與免疫細胞有無相似之處，兩者有無任何關連？
答：單株抗體是免疫細胞中Ｂ細胞所分泌的蛋白質。
4.由於Ｔ細胞淪落為攻擊自體的叛離份子，導致病人備受疾患之苦，生物科技可能讓Ｔ細胞永遠恢復正常防護罩功能嗎？
答：動物實驗裡單株抗體Antibody-168無法讓致病的Ｔ細胞永遠恢復正常功能，但可以直接殺死Ｔ細胞。
5.紅斑狼瘡病人發病的主因是體內製造出自體抗體，而免疫系統又無法抑制它，那麼Antibody-168單株抗體如何發揮治病功能？
答：紅斑狼瘡發病原因複雜，並非單純抗體因素，但歸根究底，還是跟Ｔ細胞供應養份給Ｂ細胞，兩者合作形成的抗體有關，所以若能成功消滅活化的Ｔ細胞，身體各部門器官自然不再發炎。
6.Antibody-168單株抗體有那些副作用？
答：在老鼠和猴子身上，我們測試心跳血壓和各種生理反應，幾乎沒有什麼副作用，這使未來的人體實驗多加了幾分信心。
7.人體實驗須多久完成，預估台灣何時可上市？
答：人體實驗期約須5至7年，第一期在美國做，我們正在爭取部分第二期能在台灣做。
8.外國有沒有類似研發中藥物或已經上市？
答：目前沒有見到，但有些可以中和發炎抗體的藥，很貴，副作用不大。
9.將來產品問世後，可能是怎樣一個療程？
答：我們希望病人在施打數個月後，可以停藥6個月以上，這段期間也不須再服藥。
10.它有抗癌功能嗎？
答：它不是抗癌藥，沒有抗癌功能。
※感謝信義區金琳組長專訪林榮華博士，提供新資訊嘉惠病友。
台中榮民總醫院 教學研究部主任蔡肇基
有很多與關節炎相關之風濕性疾病，會因懷孕而使病況惡化，尤其是全身性紅斑性狼瘡患者，許多平常使用抗風濕藥物者也因為會影響胎兒生長而必須停止服用。因此關節炎病患懷孕前，需先了解藥物成份及對孕婦的影響。
類風濕性關節炎最常使用之藥物有兩大類，亦即鎮痛解熱劑及疾病修飾型藥物。
鎮痛解熱劑NSAID
鎮痛解熱劑NSAID包括很多種藥，其中又以阿司匹靈最常見，通常這些藥物如果謹慎使用，不會有太大的不良反應，雖然有一些報導指出Indomethacin會使胎兒之主動脈?管〔Ductus arteriosus〕提早關閉、羊膜水減少、肺動脈高血壓，甚至死亡，但是並沒有造成胎兒先天性異常之報告。
使用低劑量的阿司匹靈（每天80毫克）通常並無不良副作用，因此經常被用於預防子癇前症。但是若每天325毫克以上，會使生產過程拉長，且有增加胎兒及產婦出血的機率。因此在懷孕最後兩個月，最好是把治療用的鎮痛解熱劑或阿司匹靈，換成低劑量的類固醇（即每天小於20毫克）。
親自餵母乳的病人應注意鎮痛解熱劑的使用，因為阿司匹靈會經由乳汁分泌而被嬰兒吸食。止痛藥Sulindac及Indomethacin會經肝臟膽管排出，而再由小腸吸收，容易造成藥物貯積而產生毒性反應。餵母乳之病人如需要使用鎮痛解熱劑，可以選擇Ibuprofen及Naproxen這兩種止痛藥。
類固醇雖被建議於懷孕末期取代鎮痛解熱劑，但餵食母乳則需要調整服藥時間。因為有10-20%之類固醇，會經由乳汁分泌而被嬰兒吸食。因此最好是在吃藥後四小時內禁止餵哺母乳。
疾病緩解藥DMARD
疾病緩解藥（DMARDS）又稱為疾病修飾型藥物，這類藥物有多，其中又以奎寧〔Hydroxychloroquine〕、免疫劑〔Methotrexate〕、環孢靈〔Cyclosporine〕及磺胺劑〔Sulfathalazine〕最常被使用。
雖然有些病例報告指出，長期使用奎寧會有視網膜病變、對聽覺神經的毒性及增加流產的機率。但是最近的研究報告指出，奎寧引起併發症機率非常低，而它對疾病的益處則遠超過這些併發症。餵食母乳的關節炎病患，需避免使用此藥，因為它有貯積在嬰幼兒體內之傾向，因此有可能對視網膜及聽覺神經造成傷害。
磺胺劑，即使孕婦或餵食母乳之病人服用，也沒有嬰兒受到傷害的實例發生，是種比較安全的藥物，但使用此藥會使男性之精蟲數降低，此現象雖在停藥後會恢復正常，但在服藥同時可以補充葉酸來減少此併發症的發生。
環孢靈，最常使用在腎臟移植的病人做為抗排斥藥物，它會通過胎盤，並造成胎兒體重過輕，也有40%的早產機率。所幸此藥並沒有導致畸胎的報告，藥物也會經由乳汁分泌，因此服用此藥之病人應避免哺乳，以免胎兒可能因免疫功能被抑制，而造成免疫功能異常。
Methotrexate，免疫調節劑的一種，此藥是治療類風濕性關節炎最重要的藥物，它是抑制細胞分裂的藥物，因此會造成胎兒異常及流產。容易在發炎組織中貯積，因此服用此藥之病人如果想要懷孕，最好停藥三個月，才能避免胎兒受藥物影響。雖然此藥僅有少部分會經由乳汁分泌排出，但在服藥期間，最好還是不要餵食母乳。
Azathioprine，也是種免疫調節劑，此藥經常使用在全身性紅斑性狼瘡，尤其是合併有腎病變之患者。有很多服藥之後不小心懷孕的病人，發現胎兒有生長遲滯、造血機能變差及白血球過低並導致被感染的現象。因此使用此藥應避免懷孕，如果不慎懷孕，小孩出生後，也應追蹤觀察一段時間，以確定是否有免疫功能異常。此藥也會經由乳汁分泌，因此在服藥期間，病人應禁哺乳。此藥對男性並不會有抑制生殖功能的現象，也不會影響其生育能力。
Cyclophosphamide，免疫調節劑的一種，經常被用於脈衝治療狼瘡腎炎併有嚴重血管炎之患者。懷孕之前三個月如果使用此藥，會有22%的胎兒產生先天性異常現象；懷孕超過三個月者，雖不會有異常，卻會有骨髓被抑制而造成出血或被細菌感染。因此使用此藥期間應避免懷孕。此藥會經由乳汁分泌，因此也不適合餵食母乳。
Leflunomide，與Methotrexate類似，亦屬免疫劑，是種抑制細胞分裂的藥物，它有增加畸胎及胎兒死亡的機率，此藥貯積體內之時間可達兩年，因此服用此藥應避免懷孕，若想生育之患者可以使用排膽汁藥Cholestyramide（三餐每餐服用8克，連續11天）來清除血中的藥物。
最新的抗風濕藥Etanercept、Infliximab、Anakinra，也是生物科技合成之新藥，因此資訊並不齊全。目前Etanercept在國內使用已兩年，動物實驗結果發現，懷孕動物及小動物並無異常現象發生。此藥會經由乳汁分泌排出，因此應避免餵食母乳。
類固醇是治療免疫風濕相關疾病最重要的用藥，美國國家食品藥物管理局把它歸類為B級用藥，亦即：在動物實驗對胚胎不會產生不良反應，但人體實驗缺乏對嬰兒有害之證明；或動物實驗對胚胎有危害，但人體沒有相關研究報告來證明。因此目前認為此藥相當安全。孕婦服用此藥有90%可被胎盤代謝去除，所以低劑量類固醇（每天低於10毫克），通常可以忍受且可以預防全身性紅斑性狼瘡之併發症，若服用高劑量之類固醇，胎兒有可能產生兔唇（小於 1-4%），因此應盡量避免。
懷孕初期的各種風濕疾病用藥應配合疾病來投與，尤其是緩解型藥物，這些藥物不僅效果慢且副作用多，因此應盡可能在服藥期間避免懷孕，若急於懷孕也應選擇病情穩定時，才不會影響母親與胎兒之健康。
常見關節疾病與懷孕之關係
懷孕生子是上天賦予人類最自然之功能，也是每位育齡婦女的天職，在懷孕過程當中，母親為了保護胎兒順利成長，體內會產生一些變化，尤其是女性荷爾蒙的分泌會增高、預防排斥反應的免疫功能會增強。這些反應對原本罹患免疫風濕相關疾病的母親，必定會造成影響，以下就一些常見之疾病分別來詳述。
類風濕性關節炎
此病好發於女性，男女罹病率相差四倍（女：男＝4：1），病情多以女性荷爾蒙影響為大，但是此病不會影響生育機能，也不會增加懷孕及生產之併發症。罹患類風濕性關節炎的婦女通常在懷孕期間病情會獲得改善。根據統計，約有75%之婦女在懷孕之後會進入緩解期，因此用藥劑量可以減少，會影響胎兒的藥物也可停用。不過，此種緩解期非常短暫，約有九成病人會在產後半年內復發。懷孕不僅能使關節炎緩解，也很少病人因懷孕而罹患類風濕性關節炎。但是約有10%之類風濕性關節炎病人在產後半年內第一次發病而被確定診斷。
對於長年罹患類風濕性關節炎之患者，在懷孕及生產時應評估關節變形之嚴重程度：如果髖關節變形，最好不要自然生產；而頸關節若變形，麻醉時也應注意不可用氣管內插管作全身麻醉，以免再傷及頸關節。
全身性紅斑性狼瘡
此病好發於女性，男女罹病率相差十倍（女：男＝10：1），紅斑狼瘡並不會影響生育機能，當病情穩定時可以正常懷孕生子。不過病情受女性荷爾蒙影響很大，因此通常建議不要使用含有女性荷爾蒙劑型之避孕藥，含有女性荷爾蒙的避孕藥不僅會使狼瘡腎炎更嚴重，也會使帶有抗磷脂質抗體之狼瘡病人造成血栓，因此在發病期、病情不穩定時應禁止使用含女性荷爾蒙之口服避孕藥，若是治療上之需要，僅能選擇含有黃體素之藥物。
紅斑狼瘡病患在病情穩定時懷孕，有20-30%之病人會復發，雖然並不一定會很嚴重，但仍需要調整藥物來治療，因為有些報告指出穩定期的狼瘡病患會有胎兒體重過輕及早產的現象，母親也容易有高血壓及子癇症，如果病情不穩定，胎兒早產及死亡率會高出三倍，因此最好在病情穩定半年以上，才懷孕生子。
紅斑狼瘡腎炎的病人當尿蛋白增加時，經常會有高血壓，因此懷孕後會被誤以為是子癇症或子癇前症。子癇前症的典型特徵是蛋白尿、高血壓及水腫，好發於懷孕末期，症狀類似狼瘡腎炎，除了上列三種特徵外，會有抽筋、血小板低及溶血性貧血等現象。兩種病最大的差別是狼瘡腎炎發病時會有典型的臉頰紅斑、關節炎、白血球降低、anti-DNA增高及小便有圓柱狀血球顆粒。兩種病之治療差別甚大：子癇症依症狀治療，在生產後病就痊癒；而狼瘡腎炎則需高劑量之類固醇，且產後需以免疫劑（如Cyclophosphamide）來治療。
幼兒若有紅斑性狼瘡，主要是因為母親體內的IgG〔抗核抗體的一種〕會經過胎盤，沉積在胎兒體內造成之病變，其中以皮膚及心臟最容易受侵犯。皮膚紅疹跟母親的臉頰紅斑很類似，很容易以藥物來控制，但心臟傳導阻滯及心肌炎則較難控制，且會造成胎兒死亡或永久性心臟破壞（大約有一半之病人需永久置入心律調節器），因此必須積極治療。
當母親體內帶有SSA或SSB等抗核抗抗體時，在懷孕的第二週期（四至六個月）應注意胎兒心跳，因為帶有抗體之母親其胎兒約有5%發生心律不整，其中一半會造成傳導阻滯，必要時可用超音波檢查，若有發現異常應以Dexamethasone（每天4毫克注射）來治療。幼兒之心律不整也應以類固醇或免疫球蛋白來治療，如果心臟傳導阻滯無法恢復，就需置入心律調整器。如果母體第一胎就產下心律不整之嬰兒，則第二胎嬰兒發生相同疾病之機率為20-25%。
抗磷脂質抗體症候群
此症候群有時會與全身性紅斑狼瘡合併發生，臨床上較常見的特徵是血小板過低、血管阻塞及經常反覆流產，致病的主要原因是因為體內的抗磷脂質自體抗體會引起血小板凝固。
雖然有1/4的紅斑狼瘡病人帶有此抗體，但是僅有5%帶有致病性的IgG抗磷脂質抗體（帶有此抗體之孕婦有28%的流產機率），所以大多數病人不會有流產的問題，但是如果血清中含有此抗體時，需要定期檢查血小板及胎兒超音波，以觀察胎兒大小及羊膜水之含量。若有降低之情形，可以Aspirin（每天口服85毫克）或肝素Heparin（每天注射2次，各10,000單位）治療。
短暫性懷孕骨質疏鬆症
（Transient osteoporosis of pregnancy; TOP）
很多年輕女性在懷孕期間會有短期由骨質疏鬆引起之關節痛，尤其是懷孕末期最常見，好發關節為左髖關節，其次是肩關節及膝關節。它的症狀主要是關節產生持續性不銳利的疼痛，休息及活動並無法使關節症狀改善，感覺神經及運動神經則不受影響。
目前此病原因不明，平常必須注意飲食營養之攝取、多多休息，少量的止痛藥〔Acetaminophen〕也可使症狀改善，此病並不需要特別的藥物治療。
<經蔡主任首肯，轉載本文摘自「揭開關節炎的秘密」。>
蔡肇基／國泰綜合醫院 過敏免疫科主任
科學家因為研究分類上之方便，把人體免疫系統異常所引起之疾病分為過敏、免疫與風濕三大類。但基本上，過敏疾病的反應是針對外界的過敏原，免疫疾病是針對免疫系統之組成與自體抗原，而風濕疾病是針對關節系統之組成與自體抗原。
因此，如果免疫系統把反應朝向自己，就會產生自體免疫疾病與風濕疾病；如果把反應朝向外界過敏原，就會產生過敏疾病。由於檢驗免疫細胞與免疫球蛋白的功能及方法都很類似，所以有些醫院將這三種疾病歸在同一科。雖然這些疾病通稱免疫系統異常，但是基本病因卻不同，治療也不盡相同。
過敏免疫風濕疾病之致病機轉與常見疾病
一、過敏疾病之致病機轉
外界過敏原是引發過敏疾病之主因，常見的過敏反應有四種，其中以IgE有相關的第一種反應最常見也最嚴重。
第一種過敏反應的成因是當身體的免疫功能發生問題，免疫細胞趨向於製造過多的過敏球蛋白IgE與肥胖細胞時，身體就容易對外界過敏原產生反應，尤其是過敏原、過敏球蛋白IgE及肥胖細胞同時存在時，身體就會產生過敏反應。此反應造成之疾病包括：
1. 過敏性休克：例如Penicillin引起之休克和蜜蜂螫傷引起之休克。
2. 皮膚過敏：例如異位性皮膚炎及蕁痲疹。
3. 鼻子過敏：例如過敏性鼻炎。
4. 氣管過敏：例如過敏性氣喘。
5. 腸胃道過敏：例如過敏性食道炎及腸胃炎。
二、免疫疾病之致病機轉
一般正常情況下，免疫功能可以適度調整來應付任何身體不認識之抗原，當身體組織受到外在病菌或內在荷爾蒙影響之後而產生結構上之改變，免疫系統會引起異常反應。
人體免疫系統可以用來消除病菌感染和腫瘤增生，因此廣義的免疫疾病就包括感染免疫學與腫瘤免疫學。但狹義的免疫疾病主要分為免疫系統的組成異常與免疫系統反應異常等兩大類。而此兩類所造成之疾病如下：
1. 免疫系統組成異常之常見疾病
A. 細胞免疫不全：後天免疫不全之疾病主要是愛滋病。
B. 血清免疫不全：以IgG免疫球蛋白缺乏最為常見。
C. 混合型免疫不全：細胞與血清兩種免疫組成同時異常。
2. 免疫系統反應異常之常見疾病
A. 全身性自體免疫疾病：如全身性紅斑性狼瘡、硬皮症、皮肌炎、多發性肌炎、乾燥症等。
B. 單一器官自體免疫疾病：如橋本氏甲狀腺炎、第一型糖尿病、類風濕關節炎等。
三、風濕疾病之致病機轉
免疫功能如果針對關節、肌腱與肌肉而產生發炎反應，可依病因分為自體抗體、人體組織抗原及內分泌等三大類
1. 自體抗體相關之疾病：
類風濕性關節炎病人體內會產生對抗IgG免疫球蛋白的自體抗體。
2. 人體組織抗原相關之疾病：
僵直性脊椎炎病人的細胞表面組織表現型為HLA-B27，特別容易與病菌產生過度免疫反應。
3. 內分泌相關之疾病：
肌纖維疼痛症病人在壓力過大、甲狀腺功能異常、運動量不足或維他命B群攝取不足，都會產生肌肉功能異常之疾病。
過敏免疫風濕疾病之診斷原則很類似
診斷這類疾病都會檢查免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM及IgE）及免疫細胞（Th1及Th2輔助型淋巴細胞），但這些與疾病的嚴重度沒有直接相關，有直接相關的檢查依疾病種類而異，過敏反應相關的檢查最主要是過敏球蛋白IgE；自體免疫反應相關的檢查最主要是抗核抗體ANA；類風濕關節炎相關的檢查最主要是風濕因子RF。
如果細分各種過敏原及各種自體免疫疾病，還有更詳細的特異型IgE抗體及特異型抗核抗體等。值得注意的是這些檢查很敏感，特異性高，但是對疾病的敏感度不高，不容易測出結果。因此有IgE、ANA、RF並不一定代表會發病或正在發病，這些僅能作為預防疾病的參考。
一、 類風濕性關節炎
類風濕性關節炎是一種常見的關節疾病，世界各國人口中均有發生，在台灣約有0.2%人口罹患此病，患者約為4-5萬人。它好發於女性，一般女性佔75%，而男性為25%，它發病的年齡約40~60歲。
類風濕性關節炎是一種發炎性進行性破壞的關節疾病。關節病變會發生於全身各個關節，尤其好發手腳的小關節。早期症狀為關節疼痛、腫脹、僵硬及活動困難。多年病程之後則關節變型黏連，導致肢體殘障。少部份病患在得病後，可以自然緩解。但大多數病患病情反反覆覆、時輕時重，慢慢往壞的方向前進。另外少部份病患的病情持續嚴重發炎，關節很快就遭受破壞。
部份患者除了上述關節病變以外，還會出現下列的關節外病變，有時出現一種或多種的症狀。這些病變包括發燒、口乾、眼乾、貧血、類風濕結節、淋巴腺腫大、脾腫大、上鞏膜炎、心包炎、肋膜炎、肺纖維化和血管炎。
二、以下將一些關節外病變加以簡單的介紹
1. 類風濕結節
大約20~35%的類風濕患者，患有類風濕結節。這些皮下結節為一種圓形、無痛性、硬度和橡皮差不多。直徑約為0.2~1.0公分大小，常位於常摩擦或受壓迫的位置，最常見於肘關節的伸側，長期臥床著則出現於屁股或後頭部。其他部位包括聲帶（可導致聲音沙啞）、鞏膜（可導致眼球穿孔）、心臟、肺部、軟腦膜都被報告過。
這些皮下結節很少引起症狀，偶而會破裂或併發感染。典型的結節生長緩慢，在病情控制或緩解時，會縮小或消失。
類風濕結節發生的原因，可能和局部受傷有關。局部受傷導致小動脈發炎。小血管發炎引起組織細胞和纖維母細胞增生，而產生結節。
有類風濕結節的病人血清裡，大多有高效價的類風濕因子。偶而，類風濕結節的患者卻沒有明顯的關節炎。雙手出現許多結節，類風濕因子陽性，合併雙手和雙腳急性間歇性關節炎和軟骨下狀病灶者，叫做類風濕性結節症。
有些類風濕關節炎病患在服用MTX治療後，關節炎已有改善之下，類風濕結節可能增大或出現新結節。這時應向醫師反應，由醫師評估是否要改變類風濕關節炎的治療。
2. 血管炎
類風濕性血管炎好發於最嚴重的類風濕性關節炎病人，他們的關節嚴重變型，血清中有高效價類風濕因子。這些人只佔全部類風濕性關節炎病人的1%。
臨床上血管炎可以下列形式出現：遠端動脈炎(手指或腳指變黑、血氣不通)、皮膚潰瘍、周邊神經病變(手腳發麻)，內臟動脈炎包含：心、肺、腸、腎、肝、脾、胰、淋巴節和睪丸(相關器官腫痛或功能障礙)、觸摸性紫斑(常發生於下肢的出血斑)。類風濕性血管炎是一種全動脈炎，各層血管壁都有發炎細胞浸潤。
目前治療類風濕性血管炎的方法，乃是使用類固醇藥物、抗風濕藥物或免疫抑制劑的積極治療。
3. 腎臟疾病
腎臟很少受到類風濕性關節炎直接侵犯，但是腎臟經常受到治療藥物的危害。抗發炎藥物可引起腎臟異常。金鹽和青黴胺可引起膜性腎病變。治療類風濕性關節炎的過程，需經常監測腎功能和尿液常規檢查。長期自行服用抗發炎藥物最常引起腎臟功能異常。
類澱粉症是慢性類風濕性關節炎的一種合併症。類風濕性關節炎是一種慢性發炎的疾病，慢性發炎會產生一種副產品叫做類澱粉。類澱粉沉積在身體裡叫做類澱粉症。類澱粉沉積在腎臟裡，會引起腎臟異常的合併症瀰漫性血管炎病人，也會引起腎臟的血管炎，可發生局部壞死性腎絲球炎。
4. 肺部疾病
至少6種肺部疾病會發生於類風濕病人：(1). 肋膜疾病，(2). 間質性纖維化，(3). 結節性肺病，(4). 小支氣管炎，(5). 動脈炎併肺高壓，(6). 小氣道疾病
(1). 肋膜疾病
肋膜疾病在關節炎剛發生時，出現於20%的病人。肋膜疼病通常不是大問題。肋膜積液有時多到會引起呼吸困難。在台灣有很多肋膜積液，是由結核菌所引起。當有肋膜積液發生時，醫師會要病人接受肋膜穿刺術，抽取肋膜積液和肋膜切片檢查。這些檢查是用來區分類風濕肋膜積液或結核菌肋膜積液，所必須的檢查。這些檢查非常重要。類風濕肋膜積液常有下列特性：葡萄糖降低，蛋白質增高，細胞數目約100~3500/mm3，補體下降。
(2). 間質性纖維化
類風濕性關節炎病患的中胚層細胞反應性增加，是導致肺纖維化的原因。理學檢查可發現細微瀰漫性乾囉音。放射線檢查可見瀰漫性間質性變化，或進展到蜂巢狀變化。在高解析度電腦斷層檢查，可見格狀網型結構。主要的功能病變，在於氣泡微血管氣體交換的障礙。病人可出現進行性呼吸困難、呼吸急促、紫紺、刺激性咳嗽和杵狀指。
(3). 結節性肺病
肺結節可以單獨存在，或成群而融合。通常沒有症狀。Caplan’s症候群是一種塵肺症和類風濕性閞節炎的加乘作用，導致肺纖維化。現因礦場環境改善而少見。肺結節可以開洞，而產生支氣管肋膜廔管。引起咳嗽或咳血。單獨性結節曾被發現為類風濕結節，同時也可能會有肺癌併存。
(4). 小支氣管炎
一種少見的疾病。間質性肺炎、進行到肺泡侵犯、小支氣管炎、呼吸衰竭、死亡。
(5). 動脈炎併肺高壓
少見。
(6). 小氣道疾病
可能和RA本身以外的狀況有關。
5. 心臟合併症
(1). 心包膜炎
患者通常沒有症狀，診斷須靠心臟超音波檢查，約三分之一病患可見心包膜積水。多數是輕微可自然痊癒，罕見心包填塞或緊縮性心包炎。
(2). 心肌炎
可分成肉芽腫性心肌炎和間質性心肌炎，肉芽腫性病變和類風濕結節類似，整個心肌瀰漫性單核浸潤。也可能沒有臨床症狀。
(3). 傳導障礙
房室傳導障礙少見，但是和肉芽腫性侵犯有關。偶而類澱粉症也會引起傳導障礙。
(4). 冠狀動脈炎
可以導致心肌梗塞。
(5). 肉芽腫性主動脈炎或瓣膜疾病
6. 費爾替氏(Felty)症候群
這種症候群可發生於年齡較大、病程較長的類風濕關節炎患者。此類病人脾臟腫大導致白血球和血小板減少。患者可反覆出現發熱、感染、出血等現象，並對抗菌素治療無效。類固醇有可能糾正白血球和血小板減低，使感染或出血症狀好轉。對類固醇療效不佳者，有的患者需行脾切除術治療，但療效不是全都滿意。
7. 貧血
貧血是類風濕關節炎病人常見的表現。大多數患者的貧血程度輕微。一般無自覺不適，需經過化驗檢查才能確定。嚴重貧血者少見，一旦發生應考慮其它引起貧血的原因。
類風濕性關節炎病人貧血的原因，約75%是慢性疾病的貧血，由於類風濕關節炎慢性發炎引起。類風濕關節炎患者常在疾病活動時出現貧血，病變緩解後貧血改善。對這種輕度貧血往往不需做特殊治療，鐵劑治療一般無明顯療效。
另外25%為缺鐵性貧血，常見的原因如消化出血或月經過多，可用鐵劑而改善。這些病人也都可能有維生素B12和葉酸缺乏。
8. 乾燥症候群
乾燥症候群，是一種以淚腺和唾液腺受侵犯。大約二分之一的類風濕關節炎患者，會出現乾燥症候群。眼乾可以用人工淚水(如1%甲基纖維素眼液)點眼，口乾需經常飲水，保持口腔清潔，以減少齲齒的發生和唾液腺的繼發炎症。
9. 淋巴結腫大
大約30%的類風濕關節炎病人，可以出現全身性淺表淋巴結腫大。淋巴結腫大，常與關節炎的嚴重程度，及血清高滴度類風濕因子成正比。活動期患者或幼年類風濕關節炎患者，易發生淋巴結腫大。但也有關節病變不明顯，而淋巴結卻明顯腫大者。
三、結語
通常嚴重性類風濕關節炎病患在疾病活動期，和那些類風濕因子效價很高的病人，容易發生關節外表現。重要的心、肺、血管病變，將影響病患的預後。如果病友平常接受規則治療，關節發炎控制良好，也較不會發生關節外病變。病友平常亦應注意類風濕關節炎關節外病變症狀的出現，早期告知醫師，早期治療。關節外病變，通常都可獲得良好的控制。
謝霖芬主任
最近呂副總統因下背肌肉疼痛厲害住進臺大醫院，引起媒體的廣泛報導。事實上腰酸背痛並非政治人物的專利，即使一般人也常發生。根據流行病學的研究，一個人一生有過腰酸背痛的比率高達80%。腰酸背痛的原因包括肌肉韌帶扭傷、椎間盤突出症、退化性關節炎....等。大多數的患者經過適當的休息即可自然恢復，但仍有不少患者須仰賴藥物、復健或手術治療。復健治療的目的是要減輕患者的疼痛及發炎，改善腰椎及相關部位的活動度，增進肌肉力量及耐力，改善神經與肌肉的協調性，使患者得以早日回到家庭、社會及工作崗位，並使下背痛的復發率減到最低。
在復健治療之前，除了須先確定診斷之外，對於患者的疼痛程度、疼痛部位、腰椎活動度、肌肉力量、情緒狀況、休閒運動、工作內容及對職業的滿意度等，也要有充分的了解。對於急性疼痛的患者，可使用臥床休息、冷熱療、針灸或局部注射、按摩、腰椎牽引、經皮神經電刺激、中頻干擾波、低能量雷射、整脊術及運動治療等。對於慢性疼痛的患者除了上述治療之外，尚須使用適當的運動治療以增進心肺耐力並改善腰椎及下肢的肌力、伸展度及靈活度。對於嚴重的下背痛患者，可使用綜合性的功能性復元計畫，使患者及早回到工作崗位。
為了防止下背痛的復發，患者必須學習腰椎保健的方法。首先是保持正確的姿勢，無論站、坐、走路、運動或搬運物品均應保持正確的姿勢，避免傷害腰椎。其次是適時地變換姿勢，除了睡眠之外，同一個姿勢(如：站、坐、走路.....)均不宜持續１小時以上。此外，平時要注意運動，尤其是加強背肌、腹肌及下肢肌肉的訓練，以避免腰椎受傷。最後還要注意須有充足的睡眠，並經常保持精神的愉快。
馬筱笠主任 台北榮總骨科部運動醫學科
由於肩關節是身體活動範圍最大的關節，所以肩痛最常見的原因是來自於包覆關節周圍的四條旋轉肌腱(袖)。旋轉肌腱的病變可以是肌腱炎、鈣化、磨損或部份斷裂乃至於完全斷裂。比較好發於中老年人的肌腱斷裂，不論是由外傷或是退化造成的，患者大都會有肩關節疼痛，無力和功能變差的症狀。如果保守治療的效果不佳則考慮手術治療。以往傳統開放式手術的結果都不錯，可以達到85%以上的成功率。但術後的傷口疼痛，早期復健的困難，及肩關節前三角肌的併發症，常難以避免。肩關節鏡手術的發展正是希望能解決這些問題，而同一樣要能有好的手術結果。
本院骨科部自1999年11月開始以關節鏡手術治療肩關節旋轉肌腱撕裂傷。至今已有50位患者有超過一年以上的臨床隨訪。將其結果和傳統開放式手術比較有以下的優點及缺點。
優點:
1. 可同時處理關節腔內併存的其他問題。
2. 術後短期內 (二個月) 傷口比較不痛。
3. 復健的過程較輕鬆。
4. 肩關節較不易僵硬。
5. 住院天數少，傷口較美觀。
6. 手術的隨訪 (一年以上) 有90%成功率和病人滿意度。
缺點:
1. 手術的技術較困難。
2. 需要特殊的器械及設備。
3. 對於大型以上的斷裂 (大於5公分或多於二條以上的肌腱斷裂) 處理起來較困難。
結論:
以關節鏡手術修補肩關節旋轉肌腱斷裂的早期經驗顯示除了可以達到和傳統開放式手術相同的臨床結果。患者也可以享有一般微創手術所帶來的優點。當然，在臨床上需要更長期間的追蹤。
馬妞
與病共舞的日子
九七年底，我由醫院返家心情到了谷底。那是當年第六次的住院，前五次為了控制不好的腎炎，每月去打針，這次則是因為所服的藥使白血球降低到二千引起了感冒，咳嗽不止且會喘。在醫院檢查後，發現肺部有了纖維化的現象，吸收氧氣不足所以喘。怎麼會這樣？與類風濕性關節炎奮鬥了十多年，關節早已變形退化的影響了我的生活，限制我的行動，前年又發現自己有紅斑性狼瘡炎，腎臟已遭到破壞，之前發現心律不整，現在又到了肺。天啊！我身上還有健康的地方嗎？我還能活下去嗎？我好像被打敗一般，全無再戰的勇氣。好友問我：是否有面對最壞打算的準備？我的眼淚不止息的流著，問上帝：為什麼？我自憐、自艾─自己尚年輕，內臟、關節都有問題，將來豈不是家人和社會的負擔嗎？我也不斷的向上帝抗議，難道祂不能讓我健康些，好成為祂向世人述說愛的見證呢？哭泣和難過的日子，想起聖經上說：「上帝使人夜間歌唱！」我不知道為什麼上帝讓這些病一再的侵襲我身，我可以繼續陷在這病痛的沼澤裡，然而我也可以靠著上帝繼續好好的過每一天，與病痛共舞。而今我仍在奮鬥，不但自己每天好好的活著，也常以自己的經歷勉勵其他在患難中的人珍惜生命。
